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收集项目：姓名、联系方式、诊疗项目、备注、期望时间及同意记录。目的：咨询联系与预约管理。保存至达成目的或申请删除为止。

[必填] 同意收集与使用上述个人信息。 [可选] 同意接收医院通知及活动优惠信息。不同意可选项亦可正常提交申请，可随时联系医院撤回同意。